Kritische Extremitätenischämie und lokalisierte Livedo bei sporadischem Ergotismus

Anamnese und klinischer Befund: Eine 57-jährige Raucherin mit jahrelang bestehender Migraine wurde wegen heftiger Ruheschmerzen im rechten Vorfuß und einer am rechten Oberschenkel lokalisierten schmerzhaften rankenförmigen Rötung stationär aufgenommen. Die Medikamentenanamese ergab die regelmäßige Einnahme von 1-2 mg Ergotamintartrat, verschiedener teilweise koffein-haltiger Analgetika und selektiver Serotonin-Wiederaufnahmehemmer. Bei der klinischen Untersuchung waren alle Extremitäten kühl; am rechten Bein waren die Pulse unterhalb der Leiste nicht palpabel, die Rötung entsprach einer lokalisierten Livedo.

Untersuchungen: Die peripheren Dopplerdrucke zeigten eine kritische Perfusionsminderung am rechten Bein mit einem tibiobrachialen Druckquotienten von 0,14. Die farbkodierte Duplexsonographie ergab eine generalisierte Vasokonstriktion mit filiformer, sanduhrförmiger Stenose in der proximalen A. femoralis superficialis rechts ohne atherosklerotische Veränderungen. Bei medikamentöser Exposition und charakteristischem duplexsonographischem Befund wurde die Diagnose eines Ergotismus gestellt und auf eine weiterführende Arteriographie verzichtet.

Therapie und Verlauf: Alle ergotamin- und koffeinhaltigen Medikamente wurden abgesetzt. Der Patientin wurde eindringlich empfohlen, nikotinabstinent zu bleiben. Zur Induktion einer peripheren Vasodilatation verabreichten wir peroral Amlodipin 2,5 mg täglich sowie intravenös 60 µg Prostaglandin E1. Schon nach der ersten Infusion gab die Patientin eine drastische Besserung der Ruheschmerzen an, die schmerzhafte Livedo bildete sich komplett zurück. Am dritten Infusionstag wurde eine Regression der hochgradigen zu einer 25-50 %igen Stenose der A. femoralis superficialis dokumentiert. Am Ende einer 10-tägigen Infusionsserie normalisierten sich die Dopplerdrucke und der duplexsonographische Befund. Die Migrainetherapie wurde auf Pizotifen umgestellt und der Serotonin-Wiederaufnahmehemmer Sertralin absetzt.

Folgerungen: Bei unserer Patientin waren vermutlich Interaktionen zwischen neueren Serotonin-Wiederaufnahmehemmern und Ergotamin für die Entwicklung des Ergotismus unter »therapeutischer« Ergotamin-Dosis verantwortlich. Vasopastische Stenosen und Verschlüsse können duplexsonographisch dargestellt werden und bedürfen in Zukunft wahrscheinlich nicht mehr einer arteriographischen Sicherung. Bei multilokalem Gefäßbefall ist die intravenöse gegenüber der intraarteriellen Prostaglandin-Infusion von Vorteil. Die Livedo stellte ein flüchtiges Symptom des Ergotismus dar.

Critical ischaemia of the limbs and localized livedo in a case of ergotism

History and admission findings: A 57-year-old woman, a heavy smoker and migraine sufferer, was admitted with severe resting pain in the right forefoot and painful localized tendril-shaped reddening on the right thigh. She had regularly been taking 1-2 mg ergotamine tartrate, several analgesics, some containing caffeine, and selective serotonin-uptake inhibitors. Clinical examination found all limbs to be cool. On the right leg the pulse was not palpable below the inguinal line, and the reddening corresponded to localized livedo.

Investigations:The peripheral Doppler pressure indicated critical perfusion reduction in the right leg with a tibiobrachial pressure ratio of 0.14. Colour-coded duplex sonography showed generalized vasoconstriction with filiform hourglass stenosis of the right proximal superficial femoral artery without atherosclerotic changes. The history of drug intake and the characteristic sonographic findings indicated ergotism and an arteriography was deemed unnecessary.

Treatment and course: All ergotamine and caffeine containing drugs were discontinued and the patient urged to stope smoking. Amlidopine, 2.5 mg orally, and prostaglandin E1, 60 µg i.v., were administered daily. The resting pain was much reduced after the first infusion and the painful livedo disappeared. The documented high-grade stenosis of the right superficial femoral artery was reduced to 25-50% by the third day of infusion. At the end of 10 daily infusions both the Doppler pressure and the duplex sonography had become normal. Pizotifen was given for the migraine and the serotonin re-uptake inhibitor sertralin was discontinued.

Conclusion: An interaction of the serotonin re-uptake inhibitor with ergotamine was presumably responsible for the development of ergotism under »therapeutic« ergotamine dosage. Vasospastic stenoses and occlusions can be demonstrated by duplex sonography and may in future not require additional angiographic confirmation. Intravenous rather than intraarterial infusion of prostaglandin is to be preferred if vessels at many sites are affected. Livedo is a transitory sign of ergotism.

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